نموذج التسجيل في عيادة الدكتور مصعب المومني الرجاء تعبئة النموذج بدقة باللغة العربية Name الاسم الرباعي *Phone رقم الهاتف *Date of birth تاريخ الميلاد *Gender الجنسMale ذكرFemale انثىهل يوجد تأمين؟ *لا يوجد تأمينيوجد تأميناسم التأمينما هي الامراض السابقة؟ *العمليات الجراحية السابقة ؟ *اذكر العلاجات المزمنة مع تواريخ البدء عليها تقريبا ؟ *كيف سمعت عن عيادتنا؟ *حمل اي تقارير او نتائج مختبرات جديدة او لها علاقه بالحالةDrag and Drop (or) Choose Filesالحالة الاجتماعية *متزوجاعزبمطلقهل انت مدخن؟ *هل انت مدخن؟لا NOتدخين سجائرارجيلهالكترونيهل يوجد اي نوع من الحساسية ؟ اذكره *لاSend Message
